La Dott.ssa Cristina Robba, Nutrizionista Clinica, approfondisce un tema centrale nella medicina di precisione: le differenze biologiche tra uomini e donne nella risposta ai trattamenti per l’obesità. Partendo da un innovativo studio pubblicato sul Journal of Translational Medicine sulla Very Low Energy Ketogenic Therapy (VLEKT), questo contributo mostra come distribuzione del tessuto adiposo, massa muscolare, assetto ormonale e compartimenti idrici possano determinare risposte differenti alla terapia. Un’analisi che apre a una riflessione importante: per trattare l’obesità in modo sempre più efficace, non basta guardare alle calorie, ma occorre comprendere la specificità metabolica di ogni individuo.
L’obesità rappresenta da una delle principali sfide della medicina moderna: spesso però viene affrontata con strategie uniformi, ossia poco attente alle differenze biologiche tra uomini e donne. Oggi la medicina di precisione ci suggerisce di considerare anche il genere biologico come un determinante fondamentale nella risposta ai trattamenti.
Ecco perché il nostro interesse va ad un innovativo studio pubblicato su Journal of Translational Medicine dalla Prof.ssa Muscogiuri e suoi collaboratori, che ha valutato la risposta della Very Low Energy Ketogenic Therapy (VLEKT) in uomini e donne con obesità di I e II grado.
Le differenze tra uomo e donna nella fisiopatologia dell’obesità sono state ampiamente documentate. È infatti importante ricordare che le donne presentano generalmente una maggiore percentuale di tessuto adiposo sottocutaneo, prevalentemente localizzato nella regione gluteo-femorale. Gli uomini, invece, accumulano una maggiore quota di grasso viscerale, che è metabolicamente più attivo. A tutto ciò si aggiunge un diverso assetto ormonale tra uomini e donne, una diversa composizione corporea e una variazione nella distribuzione dell’acqua corporea, fattori che influenzano e differenziano sia il metabolismo energetico che la possibile risposta agli interventi nutrizionali.
Nonostante queste condizioni siano ben note, la maggior parte degli studi sulle diete chetogeniche ha analizzato uomini e donne come un’unica popolazione, mentre il lavoro del gruppo della Prof.ssa Muscogiuri ha voluto approfondire le eventuali diverse risposte nei due gruppi.
Tutti i soggetti arruolati nello studio, egualmente ripartiti tra i due generi, hanno seguito per 45 giorni una Very Low-Energy Ketogenic Therapy formulata secondo il protocollo KeNuT della Società Italiana di Endocrinologia. Si tratta, come da linee guida SIE, della dieta chetogenica basata esclusivamente su meal replacements ad elevato valore biologico e con un apporto energetico inferiore a 800 kcal/die. Le variabili raccolte ed analizzate nello studio comprendevano le variazioni antropometriche, la composizione corporea misurata mediante bioimpedenziometria (BIA), l’angolo di fase, lo stato infiammatorio valutato tramite dosaggio della proteina C reattiva ad alta sensibilità.
Ed ecco i risultati tanto attesi!
Entrambi i sessi hanno ottenuto con la VLEKT un’importante riduzione del peso corporeo e un miglioramento dei parametri metabolici.
La perdita di peso negli uomini è stata lievemente maggiore rispetta a quella osservata nelle donne, e così è stato anche per la perdita di massa grassa.
La circonferenza vita si è ridotta maggiormente nel genere maschile, suggerendo che il tessuto viscerale potrebbe avere una mobilizzazione più efficace.
Anche in questo studio, l’esecuzione della bioimpedenziometria e i suoi risultati hanno permesso di rivelare dati molto importanti. L’angolo di fase, che è il parametro indiretto non solo dell’integrità cellulare ma anche della qualità della massa magra e dello stato nutrizionale, ha un incremento significativo negli uomini.
L’aumento dell’angolo di fase indica che la VLEKT non determina semplicemente una perdita ponderale, ma favorisce un miglioramento della funzionalità cellulare e della composizione corporea.
Contestualmente si osservava una marcata riduzione dell’acqua extracellulare e un incremento della quota intracellulare, indice di un rimodellamento favorevole dei compartimenti idrici.
Lo studio dimostra inoltre che la VLEKT esercita un effetto antinfiammatorio, che è “misurabile”. Infatti, entrambi i gruppi a dieta chetogenica a basso regime calorico, presentano una riduzione della PCR al termine del ciclo di dieta, e negli uomini la riduzione risulta più marcata. Ma perché questo dato è così interessante? Questo risultato rafforza l’ipotesi secondo cui la diminuzione del grasso viscerale ottenuta con la terapia chetogenica contribuisce direttamente alla diminuzione dello stato infiammatorio cronico di basso grado, tipico dei pazienti obesi.
Muscogiuri e gli altri autori propongono diverse spiegazioni fisiopatologiche alla diversa risposta tra sesso femminile e maschile.
Innanzi tutto, la diversa risposta alla VLEKT potrebbe essere legata a fattori indipendenti dalla dieta, ad esempio al modo in cui uomini e donne immagazzinano il grasso. Un adipocita viscerale non è metabolicamente equivalente a un adipocita sottocutaneo, e la maggiore presenza di grasso viscerale nell’uomo potrebbe rappresentare un vantaggio metabolico durante una condizione di marcata restrizione glucidica come accade nelle diete chetogeniche. Inoltre, gli uomini presentavano una maggiore massa magra e una maggiore massa muscolare scheletrica rispetto alle donne. Gli autori suggeriscono che una maggiore massa metabolicamente attiva possa contribuire a un più elevato dispendio energetico basale e quindi alla maggiore perdita di peso osservata durante la VLEKT. Infatti, una maggiore massa muscolare favorisce ulteriormente l’utilizzo degli acidi grassi come substrato energetico durante la chetosi.
Nella VLEKT la marcata riduzione dell’introito glucidico e calorico determina una riduzione dell’insulinemia e un aumento relativo dell’attività del glucagone, favorendo il passaggio dall’utilizzo prevalente del glucosio alla mobilizzazione degli acidi grassi e alla produzione di corpi chetonici.
In questo scenario, la diversa quantità e distribuzione del tessuto adiposo e la diversa massa magra possono modificare la risposta individuale.
Infine, il diverso assetto ormonale e la differente distribuzione dei compartimenti idrici possono contribuire sia al miglioramento dell’angolo di fase sia alla maggiore riduzione dei markers infiammatori osservata nel sesso maschile.
Cosa significa per la nostra pratica clinica?
Il messaggio più importante dello studio non è che la VLEKT funziona “meglio” negli uomini.
La vera novità delle conclusioni consiste nel conoscere che uomini e donne raggiungono gli stessi obiettivi terapeutici attraverso percorsi metabolici differenti.
Le donne ottengono una significativa riduzione del peso e del rischio cardiometabolico, ma con una velocità e un’entità diverse rispetto agli uomini.
Questa osservazione, concludono gli autori, deve aiutarci ad aprire la strada ad una gestione realmente personalizzata della terapia nutrizionale, anche in caso di prescrizione di protocolli dietetici chetogenici con meal replacements.
Potrebbe infatti essere opportuno modulare la durata della fase chetogenica, ma anche i tempi delle fasi mitigate e di reintroduzione dei carboidrati, avendo chiari quali sono gli obiettivi attesi in termini di composizione corporea e aspettative cliniche nei due differenti generi.
Questo studio pilota monocentrico, pur con i limiti che gli stessi autori riconoscono in termini di arruolamento di pazienti (nel caso delle donne erano tutte in premenopausa) rappresenta uno dei primi lavori che dimostrano come il sesso biologico influenzi alcuni effetti della Very Low-Energy Ketogenic Therapy.
Gli uomini mostrano una maggiore riduzione del peso corporeo, della massa grassa e dello stato infiammatorio, oltre a un miglioramento più marcato dell’angolo di fase, probabilmente in relazione alla maggiore massa muscolare e alla diversa distribuzione del tessuto adiposo.
Take home message…
Il messaggio clinico, tuttavia, non è certo quello di preferire la VLEKT in un sesso rispetto all’altro, bensì di superare l’approccio “one size fits all”. La nutrizione clinica evolve verso modelli sempre più personalizzati, e il sesso biologico, la composizione corporea, l’assetto ormonale e il fenotipo metabolico diventano elementi importanti nella scelta e nella modulazione della terapia.
La medicina nutrizionale del futuro non si limiterà quindi a prescrivere una dieta efficace, ma individuerà il protocollo più appropriato per il singolo paziente: anche la terapia dietetica chetogenica sarà quindi uno strumento sempre più preciso, sicuro e personalizzato.
